Musteranforderung

Hiermit fordere ich gemäß § 47 Abs. 3, 4 AMG das oben angegebene Muster für das Fertigarzneimittel SKYRIZI® an.

Ich bestätige, dass ich die Berufsbezeichnung Arzt/ Ärztin nach § 2a der Bundesärzteordnung führe und in meiner beruflichen Praxis in Deutschland Patienten mit der Indikation mittelschwere bis schwere Plaque-Psoriasis, die für eine systemische Therapie in Frage kommen, behandele.

Ja, ich bin damit einverstanden, dass die von mir in diesem Formular angegebenen Angaben und Informationen zu meiner Person (sog. „personenbezogenen Daten“) durch die AbbVie Deutschland GmbH & Co. KG („AbbVie“) oder einem von dieser beauftragten Dienstleister zur organisatorischen Abwicklung der Bemusterung und der Kommunikation rund um die Musteranforderung, Musterauslieferung und das Muster-Monitoring, sowie zur Verbesserung dieses Service-Angebots elektronisch verarbeitet und genutzt werden.

Ja, ich bin damit einverstanden, im Zuge der Musteranforderung von einem AbbVie-Mitarbeiter besucht zu werden, um die Produkt-Eigenschaften von SKYRIZI® zu besprechen.

Sollte ich bis dato noch keinen Kontakt zu AbbVie haben, bzw. seit einem gewissen Zeitraum keinen Besuch von AbbVie erhalten haben, ist der nächste Schritt vor der Musterauslieferung ein persönlicher Besuch eines Vertreters von AbbVie, in dem ich über die Produkt-Eigenschaften von SKYRIZI® aufgeklärt werde. Über diesen Schritt werde ich von AbbVie per E-Mail informiert.

AbbVie behält sich vor, mir trotz der gesendeten Anfrage kein Muster zur Verfügung zu stellen. In diesem Fall werde ich von AbbVie unter der von mir angegebenen Adresse per E-Mail informiert.